青浦区教育系统第八届名优教师申报表

附件2

青浦区教育系统第八届名优教师

申报表

姓名

单位名称

任教学段

申报学科

申报类别

青浦区教育局制

说明

1．表中“任教学段”填写：幼儿园（含早教中心）、小学（含辅读学校）、初中（含初职校）、高中、中职校、成校、教育学院、校外等。

2．表中“任教学科”“申报学科”请按规范填写：

语文、数学、外语、物理、化学、生物学、道德与法治/思想政治、历史、地理、科学/自然、信息科技、劳动/通用技术、音乐、美术、艺术、体育与健康、两类课程、德育（含班主任、少先队等）、学前教育、教心、特殊教育（含特长教师）、职业教育、成人教育、教师教育、教育管理。

3．在有□处，用√表示选中。

一、申报意向

申报类别： □学科带头人 □示范教师 □教学能手 □教学骨干（含教坛新秀）说明：教学骨干（含教坛新秀）为必报项；申报学科带头人须同时兼报示范教师。）
申报学段		申报学科
是否愿意到乡村学校或薄弱学校支教 □是 □否
是否属于破格申报 □是 □否		是否属于直接认定 □是 □否

二、个人信息

姓名	性别	出生年月
政治面貌	参加教育工作时间	行政职务
专技职务	专技职务年限	现聘专技岗位等级
任教学科	申报学科	任教申报学科年限
班主任(团、队)工作年限	乡村学校工作年限	联系电话
师训编号	身份证号码
最后学历/学位	毕业院校/专业

三、基本情况

近三年考核情况	2021年度：；2022年度：；2023年度： 2021学年：；2022学年：；2023学年：
是否参加过援滇援疆工作 □是 □否
是否曾经获得过教学能手及以上的名优称号：□是 □否
第七届名优履职情况	（第七届名优教师填写）类别：□学科带头人□示范教师□教学能手□教学骨干（含教坛新秀） 2022年度履职考核结果：在“拔尖计划”或“种子计划”团队中的终期考核结果：第七届名优教师任期总结考核结果：
社会兼职（专业）情况：

四、近三年完成教学工作情况

（按学期填写，含本学期）

起止年月	单位	任教主要学科与年级	任教其他学科与年级	平均每周课时	是否任班主任
2022.2-2022.6
2022.9-2023.1
2023.2-2023.6
2023.9-2024.1
2024.2-2024.6
2024.9-

五、申报理由

（一）教育教学特色

（本人教育理念、实践探索、教书育人成效等。限800字。）

（二）履职计划

申报学科带头人，须填写拟在第八届任职期间实施的项目研修计划，可包含但不限于以下内容：1.研修依据与基础；2.研修目标；3.主要内容；4.年度计划；5.创新点；6.预期成果。限3000字。（说明：“种子计划”包括区级专业发展共同体、课改项目攻坚共同体、校际协作发展共同体等三个类别，具体参看《第八届名优教师履职管理和考核办法》。）

六、2021学年以来获校级及以上奖励情况

（获荣誉称号、获教育教学和教育研究奖励等，限5项）

序号	名称	发证单位	日期

七、2021学年以来专业示范引领情况

（校级及以上的公开课、公开教研、交流发言、专题讲座、学术报告、带教教师、带领团队、指导学生获奖等，限10项）

时间	内容	主办单位	效果

八、2021学年以来开展教育教学实践研究情况

(区级及以上论文/论著，项目/课题；培训课程、课例案例、教育教学资源等研究实践成果，限5项)

时间	实践研究成果名称	刊物或出版社名称 /项目（课题）和资源的认定单位	本人承担任务/排序/完成情况

九、承诺书

本人郑重承诺：

1.模范遵守《新时代中小学（幼儿园）教师职业行为十项守则》，无违法违纪和师德失范等不良行为。

2.申报内容及所附证明文件均属实、符合学术道德规范。若有虚报或隐瞒重要事实，所造成的后果，由本人负责。

3．如果成为青浦区教育系统第八届名优教师，愿意自觉履行名优教师相关职责，完成相关任务。

承诺人签字：

年月日

十、学校评选工作小组审核情况

基本情况

情况属实。

情况不符，补充说明：

工作情况

情况属实。

情况不符，补充说明：

申报理由

理由充分。

理由不充分，补充说明：

奖励及其它材料

情况属实。

情况不符，补充说明：

学校推荐意见：

主要领导（签字）：

单位（公章）：

日期：